冠狀靜脈解剖ppt下載

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冠狀靜脈解剖與左室電極選擇 蘭州大學第二醫院 心血管病醫院 徐義先 內容摘要 冠狀靜脈解剖與左室輸送鞘的選擇 冠狀靜脈開口尋找 鞘管進入CS的障礙 冠狀靜脈造影的技巧 左室電極導線的選擇 LV 電極導線植入技巧 亞選擇與其他 冠狀靜脈解剖與左室輸送鞘的選擇 冠狀靜脈開口尋找——心衰與冠狀靜脈開口 冠狀靜脈開口尋找——常用輸送系統 冠狀靜脈開口尋找——常用輸送系統（鞘中鞘） 冠狀靜脈開口——術中工具_尋找CS_常規左側植入外鞘 SJM是目前市場上唯一能提供這兩種不同撤除方式外鞘的廠商 冠狀靜脈開口——術中工具_尋找CS_可用于右側植入的外鞘 右側植入 特殊的右側植入外鞘 直鞘 冠狀靜脈開口——術中工具_尋找CS波士頓公司 左室特殊規格遞送系統 冠狀靜脈開口——術中工具_尋找CS_冠造工具AL 2 AL2 直接勾冠狀竇 冠狀靜脈開口——在RAO 30°投射面使用心外膜脂肪墊 冠狀靜脈開口——CS 口位置的變異性 冠狀靜脈開口——術中工具_尋找CS_利用冠造來顯影CS 冠造后延遲約10個心動周期 鞘管進入CS的障礙——垂直開口 (90°) 解決方法: 使用造影劑確認開口角度 使用指引導絲克服開口 沿指引導絲跟進鞘管到理想位置 進入CS的障礙——CS扭曲 解決方案: 嘗試使用鞘管進入CS時會比較困難，鞘管會盤曲在RA底部。需要左右旋轉鞘管使鞘向上進入CS 需要使用catheter抻直CS主干 3. 沿著抻直的catheter推送鞘管 4. 如果扭曲部分較長需要反復操作，抵達目標位置。 進入CS的障礙 ——CS呈S型 解決方案: 使用造影劑確認開口扭曲 采用頭端為J型的指引導絲 沿指引導絲跟進鞘管到理想部位 進入CS的障礙——Vieussens瓣 解決方案: 嘗試將 導絲通過該瓣 (隨心跳該瓣會開關) 沿指引導絲跟進指引鞘管 進入CS的障礙——細，扭曲或狹窄，可能是由于先前的心臟手術 解決方案: 先試圖用指引導絲通過狹窄部位 將鞘管隨導絲推送 冠狀靜脈造影的技巧——球囊堵塞部位選擇 冠狀靜脈造影的技巧——超選擇性造影 冠狀靜脈造影的技巧——直接選擇用鞘管造影 冠狀靜脈造影的技巧——體位的選擇：LAO30-450 有利于心大靜脈與心側靜脈分支顯影 冠狀靜脈造影的技巧——體位的選擇： RAO30-450 的劣勢，有時無法區分心大靜脈與心側靜脈及夾角 左室電極導線的選擇——冠狀靜脈解剖、起搏閾值和導線穩定性 左室電極導線的選擇——解剖適宜、夾角合適 左室電極導線的選擇——針對不同的靶靜脈提供不同的導線選擇 冠狀靜脈粗大且長 左室電極導線的選擇——左室后側靜脈大小適中但長 左室電極導線的選擇——左室后側靜脈大小適中但短 左室電極導線的選擇——左室后側靜脈粗短 左室電極導線的選擇——左室后側、前側靜脈缺如，逼迫選擇心中靜脈 左室電極導線的選擇——CRT左室導線位置與患者的臨床反應性 左室電極導線的選擇——膈神經刺激 左室電極導線的選擇——心側后靜脈粗大且長 左室電極導線的選擇——圣猶達左室電極家族 目前最細的左室導線 增加手術的成功率 左室電極導線的選擇——波士頓左室導線家族 左室電極導線的選擇——美敦力左室導線家族 StarFix 4195 左室主動固定導線 Attain Ability 4196 雙陰極電極 極性 – 雙陰極 電極表面積 – 5.8 mm2 (兩個) 電極間距 – 21 mm 左室電極導線的選擇——波士頓左室導線家族 使用靜脈造影來確定合適的靶靜脈 3 種 ACUITY™ X4 導線類型 (Spiral S， Spiral L， and Straight)，針對冠狀靜脈解剖的不同提供合適的導線選擇 ACUITY™ X4 Spiral L 推薦用于當合適的靶靜脈處于心尖部- 心臟的下1/3區域，或嚴重擴張性心肌病患者心臟的中1/3心臟區域時 ACUITY™ X4 Spiral S 推薦用于當合適的靶靜脈僅處于中1/3心臟區域時 ACUITY™ X4 Straight 推薦用于當合適的靶靜脈為短的、窄的或扭曲的靜脈時 左室電極導線的植入技巧——LV 靜脈解剖——一條側支 解決: 操作指引導絲進入靶血管深部 通過指引鞘管選擇靜脈分支再推送指引導絲 左室電極導線的植入技巧——LV 靜脈解剖——扭曲程度 解決: 通過指引鞘管或與解剖結構平行的固定弧度鞘管選擇靜脈分支再推送指引導絲 左室電極導線的植入技巧——LV 靜脈解剖結構-側支開口呈負角度 解決: 開口呈負角度，操作指引導絲進入靶靜脈深部 用固定弧度鞘管進行靜脈分支選擇，遞送相應的電極導線 左室電極導線的植入技巧——LV 靜脈解剖-角度較緩的 “Y” 開口 解決: 大血管: 操作電極 進入靶血管 小血管: 操作指引導絲和電極導線進入靶血管 左室電極導線的植入技巧——LV 靜脈解剖-前支和側支開口 解決: 需要側支開口放置電極導線到正確位置 (否則位于前方心尖部，無效) 將鞘管 推送較深以對遠端提供支持 操控導絲進入側支開口沿導絲跟進電極 左室電極導線的植入技巧——LV 靜脈解剖-前支和側支開口 左室電極導線的植入技巧——LV 靜脈解剖-三種分支選項 解決: 選擇扭曲最小，部位最外側的血管作為理想的電極導線部位 亞選擇與其他——一些工具的臨床應用 亞選擇——血管開口的角度 鈍角 通過導絲比較方便 有時需要一根內導管的支撐才能送入導絲 解決方案: CPS Aim™ 鈍角亞選擇器 亞選擇——血管開口的角度 90° 一根導絲通過較困難 常常需要一根可控的內導管 解決方案: CPS Aim™ 90° 靈活亞選擇器 CPS Aim™ 90° 標準亞選擇器 CPS Aim™ 90° 支撐亞選擇器 亞選擇——血管開口的角度 CPS Aim™ 90° 靈活的亞選擇器 導管的起始為90 °  CPS Aim™ 90° 標準亞選擇器 最佳的直接推送 CPS Aim™ 90° 支撐亞選擇器 提供一個后支撐，非常適合一個小直徑解剖結構的冠狀竇 亞選擇——血管開口的角度 銳角： 一根導絲通過經常很困難 常常需要一根可控的內導管 解決方案: CPS Aim™ 銳角選擇器 CPS Luminary™中空內腔的雙可控導管 CPS Venture™ 導絲控制導管 亞選擇——血管開口的角度 CPS Aim™ 銳角選擇器 導管的角度適合開口為銳角的血管 CPS Luminary™中空內腔的雙可控導管 對成銳角的血管可以選擇 特別適合用于較大直徑的血管 CPS Venture™ 導絲控制導管 對成銳角的血管可以選擇 特別適合用于小直徑或扭曲的血管 亞選擇——扭曲的靜脈屬支 扭曲的靜脈屬支 導絲經常被纏住或打結 可以應用一個導絲控制的導管進行支撐 解決方案: CPS Venture™導絲控制導管 亞選擇：——間接的靜脈屬支 間接的靜脈屬支： “間接”的靜脈屬支指一個分為很多分支的靜脈. 單純運用一根導絲很難選擇好的靜脈分支 解決方案: CPS Venture™ 導絲控制導管 亞選擇：——電極推送困難 最后的電極導線位置——大左前斜評估LV 導線的松弛度 最終電極導線位置——大左前斜評估LV 導線的松弛度