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產后大出血ppt

這是產后大出血ppt,包括了產后大出血,通常情況,大量出血,大出血的危害,產后大出血的原因,妊娠期間凝血功能改變,分娩期的止血障礙,麻醉管理要點等內容,歡迎點擊下載。

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產后大出血急救 昆明市第一人民醫院 馬國良 從古至今產婦大出血都是一件非常可怕的事件,這種現象還沒有得到完全控制,希望廣大的產科醫生、麻醉醫生能急救更多的產婦大出血者,避免死亡發生。 一、產后大出血 1.通常情況 ·經陰道分娩的失血量為250~400ml ·剖宮產的失血量為500~1000ml ·產后出血量超過500ml為產后出血 2.大量出血 ·一次出血2000~4000ml ·連續出血4000~8000ml以上 ·促月妊娠時血流至胎盤700ml/min,產婦的全部血液在7~10min可全部流完 ·妊娠子宮的血流量占心排血量的12%,一旦發生大出血極為兇險 二、大出血的危害 ·大出血是導致產婦死亡的首要原因 ·低血壓降低胎盤的血流量,影響胎兒血供 ·嚴重貧血會進一步減少氧供 ·胎兒的死亡率高達35% 三、產后大出血的原因 1.產前因素 ·胎盤早剝,出血常伴有疼痛 ·前置胎盤和植入性胎盤,常表現為少量無痛性出血,后果也是災難性的 ·子宮破裂,胎兒窘迫是最可靠的警示 2.產后因素 ·子宮弛緩無力,可能與絨膜羊膜炎、產程延長、子宮異常擴張(羊水多、巨大胎兒、多胎)有關 ·胎盤滯留 ·妊娠產物留滯 ·產道損傷 ·子宮內翻 3.妊娠期間凝血功能改變 ·血小板  血小板數降低與血液稀釋有關  血小板數升高(500-700)×10q/l,機制不明 ·凝血因子變化  妊娠期多數凝血因子增加  纖溶功能降低  呈高凝狀態 ·抗凝系統的變化 抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S的血漿水平降低 4.分娩期的止血障礙 ·凝血機制變化 胎盤剝離時,釋放大量組織凝血活酶,在局部血管內凝血,有利于胎盤剝離面止血 分娩時胎盤絨毛、子宮蛻膜中含有組織因子、易從胎盤經子宮入母血 子宮收縮可使子宮下斷和宮頸被動擴張,若血管破裂及負壓形成,易從絨毛、羊水、蛻膜進入母血 異常分娩激活大量促凝物質,而單核吞噬細胞系統功能受到抑制、誘發DIC ·纖溶系統的變化 正常分娩有短暫纖溶亢進 子宮、胎盤、絨毛、羊水、胎類等,含有大量纖溶酶原激活物質(PA),當進入母血時,可激活纖溶酶原而誘發纖溶 纖溶蛋白沉積血管壁、誘發PA激活或纖溶酶 缺氧也可激活纖溶系統 四、出血的判斷 1.視覺判斷 ·陰道大量出血,不易凝固 ·常規治療無效 ·手術創面滲血不止 2.臨床表現 ·末梢冰冷的產婦應格外注意,這是不正常的表現 ·低血壓、心率快,預示病情危重 ·休克 3生血的生命征變化 失血過程生命征的變化 成人出血量 收縮壓 心率 CVP 尿量 (ml) (mmHg) (次/min) (cmH2O) (ml/h) <700 120 70-80 5-10 40-50 1000-2000 90-100 90-100 0-5 <30 2000-3500 <70 >130 -5 0 ·發生大量出血時,進行輸液治療,維持正常循環血量,但此時不僅存在心肌缺血、當出血量超過循環血量兩倍時,均有乳酸升高,需要處理 ·當循環血量不足時,病人對麻醉藥的耐受量顯著降低 ·有時少量局麻藥注入硬膜外腔可導致嚴重并發癥,甚至心跳驟停 4.實驗室判斷 ·血細胞比容(HCT)下降4%出血量為500ml ·單血小板(PIt)減少,為血液稀釋 ·血小板和纖維蛋白原同時減少,說明發生DIC時消耗過度 ·凝血酶原時間(PT)、正常11-13S,活化部分凝血酶時間(APTT),正常31-45S,兩項延長說明凝血因子缺乏 ·纖維蛋白降解產物(FDP),正常12-62ug/ml,增加說明凝血結果同時具有纖溶 ·D-二聚體出現為纖溶亢進 ·簡易方法測定 取2-3ml不抗凝靜脈血注入清潔光滑的玻管內,每30秒傾斜一次,觀察是否凝血,正常凝應在4-11min,但在DIC時血液在5-20min仍不凝血 五、麻醉管理要點 ·尋求相關人員幫助 ·吸氧 ·開放兩條14G的靜脈通路 ·使用晶體液和膠體液行容量復蘇 ·對產婦和胎兒監護 ·處理出血原因 ·需手術治療 已存在低血容量,不施行椎管內麻醉 發生隱匿性胎盤早剝,應警惕凝血性疾病 ·當出血不止時,應配保溫,快速輸血裝置或血液回收裝置 ·根據指征行成分輸血 ·出血得到控制,將病人道入ICU 六、大出血的特殊處理 1.止血措施 ·根據出血原因采用子宮收縮藥或手術或二者結合 子宮收縮藥只有在胎兒娩出后才用 在等待針對性治療期間可采用雙手緊壓子宮臨時止血 2.ASA輸血指南實踐規定 ·Hb>100g/L一般不必輸血 ·Hb<60g/L才需輸血 ·Hb60-100g/L結合病人心肺功能情況以及術后是否有繼續出血的可能而決定是否輸血 ·輸血糾正到Hb80g/L,HCT27%即可 3.使用方法 ·失血量<20%時可單獨用代血漿補充 ·失血量>20-40%時,代血漿與全血各輸一半 ·失血量>50%時,則輸代血漿1/3、全血2/3 ·術中血液稀釋、減少異體輸血、降低高凝狀態、防止血栓形成 ·提高膠體滲透壓 ·輸血早期輸1-4單位RBC病人,通常不必輸血漿 ·達到大量輸血極限、大約輸10單位RBC的病人通常需要每1個單位RBC補充一個1單位血漿 4.輸血速度 ·在緊急情況下,需大量快速輸血,可使用外加壓裝置,壓力不應超過300mmHg,速度100ml/min ·快速輸血增加右心負荷 根據CVP監測,觀察右心功能和血容量變化、調整輸血速度 中心靜脈屬于容量血管,相當于1000ml貯血器 成人輸血速度100ml/min時,CVP迅速升高,如果右心功能正常、可在2nin CVP>15cmH2O提示右心功能不全、應控制輸血速度,給予吸氧,強心利尿治療 出血性休克合并左心功能不全時,快速輸血容易導致肺淤血 5.成分輸血的效果 輸500ml全血提高Hb10g/L 輸1u(200ml)濃縮紅細胞血使Hb增加10g/L,HCT增加3% ·輸100ml新鮮冰凍血漿 含纖維蛋白原160mg 含其他因子70-100u 劑量10-15ml/kg ·血小板 1u血小板(200ml)可增加(5-10)×109/L 外科、產科出血病人血小板<50×109/L需輸血小板 劑量:1u濃縮血小板/10kg , 4-6U/60-70kg ·冷沉淀 冷沉淀為新鮮冰凍血漿解凍離心而制成 每袋100ml冷沉淀物中含因子Ⅷ35u,纖維蛋白原80mg 6.DIC的成分輸血 ·凝血酶原時間(PT)或凝血激酶時間(APTT)延長出血 輸鮮血 給新鮮冷凍血漿1袋/15kg(成人4-5袋)根據臨床反應可重復輸入 ·纖維蛋白原或PT或APTT延長 輸冷沉淀(含纖維蛋白原和Ⅷ因子) 劑量:1袋/6kg,成人8-10袋。 ·血小板減少50×109/L正在出血的病人,給濃縮血小板4-6袋(成人) ·DIC出血不建議用肝素。 7.產后大出血DIC成分輸血 ·冷沉淀至少15袋,從全血450ml/單位制備,含纖維蛋白原3-4g ·新鮮冰凍血漿15me/kg ·濃縮血小板,對以前血小板正常者很少輸入 ·沒有成分輸血,可給36h內的鮮血 8.輸血對體溫的影響 ·大量快速輸血100ml/min連輸4℃,20min使體溫降至34℃-32℃,為相對危險臨界溫度 ·若體溫降至30℃以下可致心律失常,甚至心跳驟停 ·連輸4℃兩袋血,可使體溫下逄0.5℃ ·在輸血或血制品前應加溫和保溫 ·使用充氣升溫毯可使病人得到保暖 ·防上體溫續降同時將手術室溫度上調至24-25℃ 9.血液保護 ·輸入血漿代用品或晶體液,補償失血量 ·血液回收 簡單回收系統 洗血球機系統,將術野失血全部吸回(從切皮到縫皮)經肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮,可得到HCT30-40%的紅細胞 術后6h內引流袋的血液亦可洗滌和濃縮后回輸 ·血液麻醉 抑肽酶是血液麻醉的代表藥物 ·可減少手術出血量的54.8%,使50%以上大手術避免輸血 ·抑肽酶是一種廣譜蛋白酶抑制劑,它通過可逆地與絲氨酸酶活動中心結合而抑制絲氨酸蛋白酶 ·不但抑制纖溶系統的激活,同時也保護血小板的聚集 ·常用劑量0.5-1.0萬單位/kg,2h后可再應用 巴曲亭(血凝酶) ·是從巴西矛頭蝮蛇毒中提取的酶止血劑 ·可促進血小板功能和凝血過程 ·作用于出血部位,可在血管破損處間接促進凝血酶生成 ·不引起全身作用形成血栓 ·劑量:每次1-2ku靜注或肌注,出血、滲血癥狀明顯時加倍2-4ku/次,每日2次,每日不超出8ku ·止血有效性87% 氨甲環酸和氨甲苯酸可減少失血30%,劑量20mg/kg 新的一天! 新的起點! 新的考驗!

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